의뢰인은 간세포암종(C22) 진단으로 수술적 치료를 시행한 후 암진단금과 실손의료비를 청구하였습니다. 하지만 보험회사 현장 심사 진행 후 가입 전 건강검진 결과 간암 종양표지자 검사 수치 증가 및 간낭종으로 추적검사 필요소견 및 의료기관 진료를 권유받은 사실이 있음에도 불구하고 고지하지 아니하여 계약 전 알릴의무 위반의 효과 조항에 의거하여 계약해지 및 청구한 보험금은 부지급 통보를 받아 저희 법무법인을 찾아주신 사건입니다.

고지의무란 상법 651조에 의거하여 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 체결함에 있어서 보험자에 대하여 보험계약 체결에 중요한 사실을 고지하고 부실의 사실을 고지하지 아니할 의무를 지는 것을 말합니다. 통상적으로 여기서 중요한 사실이란 보험계약 체결 시 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정합니다. 그래서 고지의무위반과 관련된 사건의 경우 보험계약 체결 경위 및 보험계약 체결 시 청약서상 질문사항 먼저 살펴보는 것이 중요합니다.

의뢰인의 경우 B형간염 보균자로 장기간 간염 관련 약물을 복용하고 있었으며 간암 종양표지자 검사 및 간 초음파 검사를 정기적으로 시행하고 있었습니다. 그리하여 의뢰인의 경우 일반건강보험 가입은 제약이 많아 유병자도 가입이 가능한 간편 가입보험에 가입하였습니다. 간편 가입보험은 3개월 이내의 의사로부터 입원 필요소견, 수술 필요소견, 추가검사(재검사) 소견이 없는 경우, 2년 이내 입원 또는 수술을 시행하지 않은 경우, 5년 이내에 암으로 진단을 받지 않은 경우는 가입할 수 있습니다. 피보험자의 경우 이 모든 것에 해당이 되지 않아 모두 ‘아니오’로 고지 하였으나 보험사에서는 가입 전 시행한 건강검진 결과지에 추적검사 필요소견은 질문표에서 질문한 “추가검사(재검사)”에 해당하기 때문에 알릴 의무 위반한 사항이라고 주장하였습니다.

이에 저희 태유는 건강검진 결과지에서 추적검사는 질문표에서 질문하는 추가검사(재검사)에 의미가 아닌 지속적인 관찰 F/W(추적관찰)의 의미임을 법률적, 의학적으로 주장, 입증하였습니다.

태유의 전문적인 일처리로 인해, 보험사는 결국 보험계약 해지 및 보험금 부지급 주장을 철회하고, 의뢰인의 보험계약 유지는 물론 암진단금 전액을 지급하였습니다.