의뢰인은 직장내시경 조직검사 결과 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D37.5 진단을 받았습니다. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D37.5 진단의 경우 직장의 신경내분비종양(유암종)에 해당하여 암진단금 및 중대한 암(CI) 진단금을 청구하였으나 보험회사에서 부지급(면책) 통보를 받으시고 저희 법무법인을 찾아주신 사건입니다.

보험약관에서 정의하는 “암”이란 약관에서 규정하는 악성신생물 분류표에서 정한 질병 C00~C97까지 (C44, C73 제외)와 D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5에 해당하는 질병을 말하며 질병 분류기준 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른다고 명시되어있습니다.

의뢰인의 경우 D37.5 진단 코드로 확인이 되므로 약관 규정에 따르면 일반암과 중대한 암은 해당하지 않습니다. 하지만 진단서상 D37.5 진단 코드 일지라도 한국표준질병사인분류(KCD) 7차 개정에 따라'neuroendocrine tumor 1'을 형태 분류번호 M8240/3으로 표제어를 추가하였으므로, 행동양식 분류번호“/3‘인 이상 그 질병분류는 ’C20‘진단으로 볼 수 있고 이러한 내용을 근거로 조직검사 결과지 검토 및 관련 분쟁사례, 의학적 소견을 통하여 일반암 진단금을 주장하였습니다.

그리고 약관에서 정의한 ”중대한 암“이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징 지울 수 있는 악성종양을 말한다고 명시되어있습니다.

보험사에서는 직장 유암종(=신경내분비종양)의 경우 약관에서 규정하는 침윤 파괴적으로 증식한 종양이 아니므로 중대한 암에 해당되지 않는다고 주장하였지만, 약관상 기재되어 있는 침윤 파괴적으로 증식한 종양은 보험금 지급 요건이 아니라 일반적인 암의 특징을 나열한 것으로 해석하는 것이 타당하다는 법률적인 의견으로 중대한 암 진단금을 주장하였습니다.

CI보험의 진단기준은 일반보험에 비해 매우 까다로울 뿐만 아니라 생명이 위독한 상태가 아니면 좀처럼 받기 힘든 경우가 대부분입니다. 하지만 태유의 법적, 의학적 전문성으로 인해 보험사는 결국 일반암 진단금 / CI 진단금 모두를 지급하였습니다.

한번 면책결정을 했다고 하더라도 법무법인 태유와 같이 고도의 전문성으로 접근을 하면, 보험사도 소송으로 갔을 시 승산이 없다고 판단하여 보험금을 다시 지급하게 되는 경우가 많습니다.